Doença do Refluxo Gastroesofágico

Na transição esofagogástrica, no final do esôfago, existe uma estrutura muscular denominada de esfíncter inferior do esôfago (EIE). Quando deglutimos o alimento, o EIE se abre dando passagem ao bolo alimentar. Na ausência da deglutição o EIE permanece fechado e tem uma pressão que impede o refluxo dos alimentos do estômago para o esôfago. A transição esofagogástrica deve se situar no abdome para que o pilar diafragmático direito participe externamente deste mecanismo funcionando como uma válvula.
O refluxo gastroesofágico ocorre por problemas funcionais do EIE como o causado por alimentos (café, álcool, chocolates), medicações (nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio e betabloqueadores) e hormônios (progesterona) que diminuem a pressão do EEI. A obesidade e a gestação também contribuem para o refluxo, pois aumentam a pressão intra-abdominal.

Hérnia de Hiato

O tórax e o abdômen são separados por uma estrutura muscular chamada de diafragma. O hiato diafragmático é o orifício do diafragma por onde passa o esôfago. A transição esofagogástrica normalmente se situa imediatamente abaixo do diafragma e, quando esta está posicionada acima dele chamamos de hérnia de hiato:

Sintomas

Os sintomas da doença do refluxo gastroesofágico são divididos em sintomas típicos (causados pelo acometimento do esôfago) e sintomas atípicos (causados quando o refluxo atinge a laringe, faringe, árvore traqueobrônquica e pulmões). Alguns pacientes não apresentam sintomas ou só apresentam no início da doença e com o passar do tempo apresentam apenas algum desconforto com que aprendem a conviver.
Sintomas típicos: é frequente a queixa de pirose (azia), que é a queimação epigástrica (“na boca do estômago”) e retroesternal (no meio do tórax), eructações (arrotos), disfagia (desconforto para deglutir) e regurgitação (sensação de refluxo de alimentos).
Sintomas atípicos: tosse, rouquidão, dor no tórax que pode parecer infarto, pigarro e sensação de irritação frequente na garganta. Menos comumente pode ocorrer asma e pneumonia

Diagnóstico

A endoscopia digestiva alta (EDA) identifica a presença e a severidade da esofagite e se existe esôfago de Barrett, além de possibilitar a realização de biópsias.

1- Esôfago normal na visão frontal e retro visão

2- Hérnia hiatal na visão frontal e retro visão

Classificação de Los Angeles de Esofagite

GRAU A – uma (ou mais) solução de continuidade da mucosa confinada às pregas mucosas, não maiores que 5 mm cada;

GRAU B – pelo menos uma solução de continuidade da mucosa com mais de 5 mm de comprimento, confinada às pregas mucosas e não contíguas entre o topo de duas pregas;

GRAU C – pelo menos uma solução de continuidade da mucosa confluente entre o topo de duas (ou mais) pregas mucosas, ocupando menos que 75% da circunferência do esôfago;

GRAU D – uma ou mais quebra de mucosa que envolve ao menos 75% da circunferência do esôfago

O refluxo contínuo e por longos períodos pode provocar mudança do epitélio escamoso do esôfago que é substituído pelo epitélio colunar intestinal
Esta alteração no epitélio é chamada de Esôfago de Barrett. Esta é uma das complicações mais sérias da DRGE, porque pode evoluir para adenocarcinoma de esôfago (câncer). O paciente que tem esôfago de Barrett tem chance 30 a 40 vezes maior de ter câncer de esôfago do que a população normal.

RX contrastado do esôfago deve ser feito quando o paciente apresenta disfagia para fazer o diagnóstico diferencial com outras causas e pode mostrar a existência e a localização de estreitamentos e de hérnias de hiato.

• A cintilografia esofágica mostra através da ingestão de um rádio fármaco o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago assim como o esvaziamento.

• PHmetria esofágica de 24 horas. É um exame que registra a ocorrência do refluxo durante os períodos do dia e pode avaliar sua correlação com os sintomas do paciente. É o melhor exame para se definir a DRGE, mas existe a inconveniência de deixar uma sonda nasal. Tem ótima indicação quando a EDA não mostra esofagite e o paciente apresenta sintomas atípicos.
• Manometria esofágica é um exame que mede a pressão em vários pontos do esôfago. Assim, se define a função e contratilidade do EEI e do corpo esofágico. É importante no diagnóstico diferencial com outras patologias do esôfago.
• A impedância intraluminal esofágica é um método diagnóstico que registra o fluxo retrógrado de conteúdo gástrico, independentemente de seu pH. Quando combinado com pHmetria (Impedâncio-pHmetria), permite detectar o refluxo gastroesofágico ácido e não-ácido.

Tratamento

O tratamento clínico da DRGE é baseado na mudança do estilo e hábitos de vida, no controle da secreção de ácido pelo estômago e acelerando o esvaziamento gástrico.
O paciente deve então perder peso (se estiver acima de seu peso ideal), evitar a ingestão de álcool, café, chá mate, chocolates, sucos cítricos e molhos vermelhos. Deve evitar fazer refeições volumosas, comendo várias vezes durante o dia em pequenas quantidades de cada vez. Não se deitar pelo menos três horas depois das refeições e levantar a cabeceira da cama cerca de 15 cm.
Os medicamentos ideais são os chamados inibidores de bomba protônica (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol), que diminuem muito a secreção de ácido pelo estômago e os pró-cinéticos (bromoprida, domperidona), que promovem o esvaziamento gástrico mais rápido.
O tratamento cirúrgico geralmente é indicado nos pacientes que não apresentam melhora com o tratamento clinico e medicamentoso, ou então com esofagite severa associado a hérnias hiatais volumosas.
É realizado por videolaparoscopia e consiste na correção da hérnia hiatal através da aproximação dos músculos do pilar diafragmático Direito, com posicionamento do esôfago no abdômen e a confecção de uma válvula com a utilização do fundo gástrico.